WHO a medycyna niekonwencjonalna

(Artykuł uzupełniony w roku 2014)
Jan Łazowski, Członek Rady d/S. Niekonwencjonalnych Metod Terapii Organu Pomocniczego Ministra Zdrowia RP

Wiele przeróżnych praktyk medycznych istniało od wiek wieków poza medycyną akademicką, nadal istnieją i rozwijają się. Przedstawiciele medycyny akademickiej patrzą na nie sceptycznie a nawet wrogo. Takie nastawienie wynika przeważnie z niedoinformowania. Tak stwierdza oficjalny dokument WHO. Inni bezkrytycznie entuzjazmują się tymi praktykami, co może być szkodliwe. I to też jest opinia WHO.

Terapie niekonwencjonalne mają dobre efekty lecznicze dzięki pozytywnej atmosferze emocjonalnej w kontakcie terapeuty z pacjentem. Taki skutek nazywa się efektem relacji dawniej nazywanym efektem placebo. Efekt placebo został całkowicie zdyskredytowany (1,2,3).
Praktyki medyczne, które powstały poza środowiskiem akademickim krajów rozwiniętych są ogromnym fenomenem społecznym o zasięgu ogólnoświatowym. Dotyczą one zdrowia i leczenia, są więc ściśle związane ze służbami ochrony zdrowia i czy kto chce czy nie chce także z medycyną. Jest całkiem zrozumiałe, że wzbudziły one zainteresowanie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Przeprowadzono z ramienia WHO i innych instytucji liczne badania, szczególnie intensywne od roku 1994. Brali w nim udział przedstawiciele 25 państw ( w tym osiem europejskich, Komisja Europejska, USA, Kanada i Australia), które zgłosiły się do tej pracy (niestety bez udziału Polski) i wielu innych organizacji międzynarodowych i instytutów naukowych. Przynoszą one rezultaty o wielkim znaczeniu przede wszystkim dla świata medycznego. Doprowadziły do opracowania stanowiska oficjalnego WHO zatwierdzonego ostatecznie na 56 zebraniu ogólnym WHO 28 maja 2003 roku. Wcześniej znano podstawowe wnioski z badań i dlatego już w roku 2002 można było w specjalnym dokumencie (1) ustalić strategię działania WHO w stosunku do TM/CAM na pięciolecie 2002 – 2005. Polska jest krajem członkowskim ONZ i WHO zatem obowiązuje nas znajomość i stosowanie przyjętych tam uregulowań i zaleceń.

Zaznajomienie z głównymi opiniami i zaleceniami WHO jest celem niniejszego artykułu, przy okazji w miarę znajomości rzeczy pozwoliłem sobie na kilka komentarzy własnych i z innych źródeł.

Zacznijmy od nazwy. WHO (I USA) stosuje nazwę Traditional Medicine/Complementary and Alternative Medicine w skrócie TM/CAM. Pierwszy człon TM odnosi się do wielkich medycyn narodowych chińskiej, indiańskiej, hinduskiej i wielu innych. Drugi człon dotyczy stosowania poza akademickich praktyk medycznych w krajach rozwiniętych, gdzie one uzupełniają lub bardzo rzadko zastępują leczenie akademickie. W Europie omawiane praktyki nazywa się najczęściej medycyną niekonwencjonalną. W Polsce ministerstwo Zdrowia stosuje nazwę „terapie niekonwencjonalne”, prawdopodobnie wychodząc z założenia, że medycyna jest jedna i nie należy jej rozmnażać.

Istnieją trudności ze sformułowaniem jednoznacznej definicji TM/CAM, spowodowane znaczną liczbą rozmaitych metod, posiadających czasem cechy sprzeczne i odmienne punkty widzenia. Na przykład są TM, korzystające z tysiącletnich doświadczeń, które mają ustalone reguły i prawidła, są nauczane jawnie, są stosowane szeroko i systematycznie, ale także są TM/CAM głęboko utajnione, mistyczne, rozproszone na dużych obszarach; w których umiejętności są przekazywane tylko drogą ustną, i choć doceniają procesy fizyczne, uznają działanie sił nadnaturalnych.

Zdecydowano się zatem na sformułowanie definicji operacyjnej:
TM/CAM zawiera różnorodne praktyki lecznicze, podejścia, wiedze i przekonania obejmujące leki oparte na roślinach, zwierzętach i/lub minerałach, terapie duchowe, techniki manualne, ćwiczenia fizyczne. Te metody są stosowane dla podtrzymania dobrego samopoczucia, leczenia, diagnozowania lub zapobiegania chorobom.

Według opinii WHO tradycyjne wiedza medyczna jest własnością społeczeństw i narodów, z których się wywodzi i powinna być w pełni szanowana.

Ponad 60 % mieszkańców ziemi chce i często musi traktować TM jako zasadniczy sposób leczenia i ochrony zdrowia. Pozostałe 40 % ludności świata traktuje ją jako komplementarne sposoby leczenia i ochrony zdrowia, lub je ignoruje.

TM w krajach rozwijających się, w Afryce, Ameryce Płd. i Azji jest leczeniem zasadniczym, niezbędnym, w miarę skutecznym dla 60 do 80% mieszkańców. W tych krajach przypada jeden uzdrowiciel na 200 do 400 mieszkańców, a jeden lekarz lub pielęgniarka (caregiver) na 20 000 mieszkańców. Nikt i nigdzie nie ma dziś tak wielkich środków, aby mieszkańców tych obszarów wprowadzić w krąg leczonych metodami akademickimi.

Nic dziwnego, że w problematyce WHO dominują problemy krajów rozwijających się. W politycznie poprawnej terminologii ONZ stosuje się nazwy „kraje rozwinięte” lub „uprzemysłowione” dla bogatych krajów zachodniej cywilizacji i „kraje rozwijające się” dla krajów o niskich dochodach i mniej uprzemysłowionych.

Ocena WHO nie pomija jednak krajów rozwiniętych. Według niej MT/CAM w tych krajach wykazuje wiele znamion korzystnych w leczeniu procesów przewlekłych, w osiąganiu poprawy jakości życia ludzi cierpiących z powodu niektórych chorób nieuleczalnych i łagodniejszych schorzeń o różnym charakterze, zasługuje zatem na poparcie i pomoc. Jak już powiedziano w krajach rozwiniętych medycyna niekonwencjonalna spełnia rolę uzupełniającą w stosunku do medycyny oficjalnej a tylko rzadko (w 5% przypadków) zastępuje ją.

wykres

W krajach rozwiniętych notuje się przy końcu XX wieku szybkie wzrastanie zasięgu i liczby świadczeń medycyny niekonwencjonalnej, co wzbudziło zdumienie i zainteresowanie wielu środowisk w tym także medycyny akademickiej. Można znaleźć dziesiątki liczb świadczących o zjawisku narastania medycyny niekonwencjonalnej w ciągu ostatniego ćwierćwiecza. Przytoczę kilka dla przykładu. W Niemczech liczba lekarzy, którzy uzyskali dyplomy medycyny niekonwencjonalnej wzrosła dwukrotnie w ciągu pięciolecia 1995 – 2000, do 10 800 osób. Około 60% Niemców przynajmniej raz w życiu zastosowało środki medycyny niekonwencjonalnej. W Kanadzie około 70% populacji korzysta ze świadczeń niekonwencjonalnej medycyny. W policji kanadyjskiej istnieje specjalna sekcja, pilnująca stosowania prawideł prawnych TM/CAM. W Stanach Zjednoczonych wydatki obywateli na TM/CAM, które do roku 1995 narastały do wielkości 13 miliardów dolarów rocznie, do roku 2000 wzrosły do poziomu 17 miliardów rocznie. W Wlk. Brytanii państwo wydaje na leczenie niekonwencjonalne 230 milionów dolarów rocznie i notuje dzięki temu obniżenie kosztów służby zdrowia. W San Francisco, Londynie i Płd. Afryce 70% zarażonych HIV/AIDS stosuje środki niekonwencjonalne. Około 50% mieszkańców Europy stosuje środki medycyny niekonwencjonalnej. Rozwijający się światowy rynek ziół osiągnął wielkość 60 bilionów dolarów rocznie i nadal rośnie.

Z WHO współpracuje kilka instytucji naukowych w różnych stronach świata. Jednak więcej badań wykonują instytucje niezależne od ONZ. Na pierwszym miejscu należy wymienić centrum założone w 1992 r. Przez Kongres USA, the National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). Jego budżet stale rośnie od 2 milionów US$ w roku 1992 do ponad 68 milionów w roku 2000. W roku 2000 zarządzeniem prezydenta powstala „White House Commission on Alternative Medicine”, której zadaniem jest rozwijanie prawnych i administracyjnych uregulowań tak by maksymalizować korzyści płynące z CAM.

W Norwegii w roku 1995 uchylono Ustawę o stosunku do szarlataństwa, ustalono pięcioletni plan rozwoju wiedzy o CAM i współpracy pomiędzy CAM a służbą zdrowia wraz z odpowiednim funduszem na ten cel, ustalono sposób rejestracji terapeutów CAM. W 2000 roku ministrowie zdrowia Norwegii i Chin podpisali porozumienie o współpracy pomiędzy służbami zdrowia obu państw.

Podobnie w Wlk Brytanii zrewidowano stosunek do CAM jej ochrony i sposobu użycia. Nikt nie może praktykować CAM bez specjalnego przeszkolenia (co nie dotyczy osteopatii i kręgarstwa już wcześniej chronionych). Izba Lordów zobowiązała instytucje naukowe do sporządzenia badań sondażowych a te w konsekwencji zaleciły stworzenie centralnego ośrodka koordynującego kształcenie i badania w zakresie CAM. Instytucje rządowe przeznaczyły fundusz na stworzenie takiego wysokiej klasy centrum naukowego, na wzór NCCAM w USA. Ponad 40% brytyjskich wydziałów lekarskich uczy CAM i o CAM w coraz szerszym zakresie. Do szczególnie aktywnych należy powstała już w 1983 r The Research Council for Complementary Medicine (RCCM) przy Westminster University. Skupia ona badaczy z różnych krajów Europy, wyłącznie z wyższymi stopniami naukowymi, głównie profesorów uniwersyteckich.

W Australii zintegrowano kilka metod CAM z medycyną oficjalną, trwają prace nad integracją następnych. Działa tam rządowa instytucja the Complementary Medicine Evaluation Committee (CMEC) skupiający badaczy z kilku ośrodków naukowych i przygotowująca rozwiązania naukowe i prawne.

Podobnie dzieje się w wielu innych krajach rozwiniętych. Można by długo wymieniać inicjatywy i realizacje, sądzę jednak, że kilka wymienionych stanowi dobrą ilustrację tego problemu. W żadnej instytucji nie znalazłem przedstawicieli naszego kraju.

Dokument WHO (2) wymienia niektóre metody TM/CAM posiadające mocne, naukowe dowody skuteczności: Akupunktura usuwa: bóle pooperacyjne, nudności ciężarnych, nudności i wymioty spowodowane chemioterapią, bóle zębów, wszystko to z krańcowo małymi efektami ubocznymi. Yoga może redukować ataki astmy, Taj Ji redukuje lęk przed upadkiem u ludzi w podeszłym wieku. Około 25% współczesnych leków produkuje się z roślin, które wcześniej były używane przez TM

Artemisia annua, używana w Chinach od 2000 lat w leczeniu malarii, wykazuje skuteczność w leczeniu nawet opornych przypadków i dokument WHO sądzi, że może spowodować przełom w zapobieganiu prawie milionowi zgonów rocznie, spowodowanych ciężką malarią, w większości u dzieci. W Południowej Afryce, Medical Research Council prowadzi badania na nad skutecznością Sutherland Microphylla w leczeniu AIDS, używanego dotąd jako tonik, który, jak wykazano, powoduje u zarażonych HIV wzrost siły, apetytu i masy ciała (5).

Poza mocnymi dowodami skuteczności, istnieje bardzo wiele słabych dowodów skuteczności, które są dokumentowane kazuistycznie lub opisami serii pacjentów, bez grup kontrolnych i bez losowych prób klinicznych. Podobnie zresztą jak często w oficjalnej chirurgii. Niektóre z tych badań powodują spory w środowiskach medycznych i rządowych, których nie udaje się ani uniknąć ani rozstrzygnąć. Tak stało się np. w Szwajcarii w bieżącym roku (2005). Spowodowały je badania wykonane na zlecenie rządu „Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK)”, który wykazał skuteczność pięciu badanych metod CAM równą ze skutecznością leczenia akademickiego, lecz większe zadowolenie pacjentów i wzrastające zapotrzebowanie. Zespół badaczy powołał się między innymi na dużą metaanalizę wykonaną przez inny zespół brytyjsko-szwajcarski, na 220 pracach naukowych i ponad 12 tysiącach chorych, ogłoszoną w The Lancet 2005; 366: 726-732. Wniosek: the clinical effects of homeopathy are placebo effects. Ministerstwo Zdrowia na podstawie tych badań ograniczył refundację świadczeń. To stało się powodem sporu. Podobny wniosek sformułowano w wyniku mniejszej , lecz poważnej pracy, pt. Akupunktura w zapobieganiu napadom migreny, ogłoszonej w JAMA 2005; 293: 2118-2125, wykonanej na 302 pacjentach, (6 autorów),. Wniosek: Akupunktura nie jest bardziej skuteczna niż akupunktura pozorowana, lecz obydwie interwencje przyniosły istotną poprawę zdrowia w stosunku do grupy kontrolnej.

Z enuncjacji WHO wynika, że efekt placebo nie jest powodem do dyskwalifikacji metody. Od niego może być tylko krok do oddziaływań psychologicznych. Efekt placebo w MT/MCA powinien być badany naukowo i dyskutowany, najwyraźniej jest potrzebny dzisiejszym chorym. Poza tym pod efektem placebo mogą się kryć inne mechanizmy nie znane współczesnej medycynie, które jak się często okazuje, ujawniają się w miarę badań naukowych.

Dyskwalifikuje metodę jej szkodliwość, brak efektów leczniczych lub wspomagających zdrowie oraz brak wiedzy, dokumentującej kompetencje metody i lekarza.

Nieprawidłowe użycie TM/CAM może spowodować szkody. Dotyczy to zwłaszcza preparatów ziołowych. Na przykład (5) zioło „Ma Huang” (Ephedra) jest używane tradycyjnie w Chinach do leczenia duszności wentylacyjnej. W Stanach Zjednoczonych sprzedawano je jako środek dietetyczny, który przedawkowany doprowadził do co najmniej dwunastu zgonów, ataków serca i zawałów. W Belgii co najmniej 70 osób wymagało transplantacji nerki lub dializ z powodu zwłóknienia miąższowego nerek w wyniku kuracji odchudzającej z zastosowaniem szkodliwych gatunków ziół.

Niebezpieczeństwo może mieć także inne źródła. Ogromny rynek ziół i potężne zyski z niego mogą spowodować szkody ekologiczne przez rabunkową eksploatację naturalnych stanowisk roślinnych i innych naturalnych produktów leczniczych. Takie praktyki, jeśli nie są kontrolowane, mogą doprowadzić do wymarcia zagrożonych gatunków i dewastacji stanowisk i zasobów. Innym podobnym zagrożeniem jest fakt, że prawo patentowe międzynarodowe i narodowe nie daje odpowiedniej ochrony dla ekologii i tradycyjnej wiedzy medycznej.

Mimo wielu i coraz liczniejszych badań, rozprzestrzenianiu się TM/CAM nie towarzyszy wzrost ilości, jakości i dostępności dowodów naukowych, odpowiadający ambicjom MT/MCA. To zjawisko istotne pośrednio jest argumentem za psychologicznym oddziaływaniem tych terapii.
Rozprzestrzenianie się TM/CAM, korzyści jakie przynosi oraz szkody jakie może wywołać jej niewłaściwe stosowanie to podstawowe przesłanki Strategii WHO w stosunku do FM/CAM opracowanej na lata 2002 do 2005. Strategia korzysta z doświadczeń zebranych w krajach stosujących regulacje prawne dla TM/CAM oraz z wyników wielkiej liczby badań naukowych. Wytyczne strategii są zawarte na 74 stronach, ich najważniejsza część to zalecenia dla państw członków WHO. Są one zawarte w 4 głównych punktach, które poniżej wymienię, opuszczając liczne podpunkty, szczegółowo rozpisujące realizację zaleceń.

Pierwsze zalecenie to utworzeniu i zastosowaniu odpowiedniego programu i polityki państwowej mających na celu inkorporację MT/MCA w zintegrowany krajowy system opieki zdrowotnej.

Drugi punkt mówi o konieczności opracowaniu zasad bezpieczeństwa, skuteczności, jakości, tworzenia bazy wiedzy oraz nadzoru nad TM/CAM. WHO proponuje doradztwo w tym zakresie i pomoc w ustalaniu bezpiecznych standardów. Zależnie od wykonania tego zalecenia ustalić można, które metody CAM mogą być zintegrowane z ogólną służbą zdrowia.

Trzecie zalecenie kładzie nacisk na szeroką dostępność do prawidłowo stosowanej CAM, zwracając uwagę na stosunkowo niskie koszty tych świadczeń i krańcowo małe objawy uboczne.

Czwarte zalecenie dotyczy stworzenia warunków do prawidłowego stosowania TM/CAM tak przez lekarzy (wykształceni uzdrowiciele przeważnie uzyskują status lekarzy) jak i pacjentów. Chodzi tu między innymi o akredytację uczelni CAM i licencjonowanie terapeutów, stworzenie do tego odpowiednich instytucji i egzekucji utworzonego prawa, ale także o obszerną i rzeczową informację w całym społeczeństwie.

W Polsce nie ma praw ani instytucji, które kontrolowałyby bezpieczeństwo i efektywność bardzo rozmaitych, stosowanych metod uzdrowicielskich. Kilkuset lub inna nieznana liczba uzdrowicieli działa bez najmniejszego nadzoru. Istnieje w Polsce kilka, co najmniej, szkół, kształcących terapeutów – uzdrowicieli bez najmniejszego nadzoru społecznego. Słyszymy z jednej strony głosy o wielkiej szkodliwości działania uzdrowicieli, z drugiej domaganie się uznania i pomocy prawnej, podobnej jak w innych cywilizowanych krajach. Nie ma poważnej możliwości stwierdzenia ani oskarżeń ani roszczeń. Ilustracją tego stanu niech będzie fakt opisany przez psychiatrę, ordynatora, biorącego udział w zagranicznym sympozjum, jako czynny lekarz akupunkturzysta. W trakcie obrad jawnie mówił o swojej pracy i stanowisku. W przerwie uczestnik, Polak, referujący swoje osiągnięcia w akupunkturze, podający się za fizjoterapeutę, poprosił go o chwilę rozmowy na osobności. Zamknął za sobą szczelnie drzwi i wyjawił głęboko ukrytą tajemnicę. Nie jestem fizjoterapeutą, ja jestem specjalistą onkologiem, asystentem w klinice i cieszę się, że pana spotkałem i mogę wyjawić tę bardzo ciążącą mi tajemnicę, ale proszę o szczególną dyskrecję. Gdyby o tym dowiedział się mój szef z miejsca wyrzuciłby mnie z kliniki.

Dodatkowa nauka z tego przykładu, że nawet najostrzejsze zakazy stosowania CAM są bezskuteczne, czego zresztą doświadczyły rządy w wielu krajach.

W pewnej wojewódzkiej przychodni specjalistycznej wynajmował gabinet uzdrowiciel leczący masażem bezdotykowym, jak stwierdziłem nie miał żadnego wykształcenia medycznego, skończył technikum mechaniczne. Po interwencji wymówiono mu umowę o wynajęcie gabinetu. Umieścił się w innym miejscu, a dla zabezpieczenia swej praktyki zatrudnił dwóch dyplomowanych lekarzy. Nie ma żadnych regulacji umożliwiających kontrolę lub nadzór nad tego rodzaju przedsięwzięciami. Podobnych przedsięwzięć jest setki w naszym kraju. Ludzie chorzy i cierpiący szukają każdej pomocy, dającej nadzieję a są zupełnie pozbawieni rzeczowej informacji. Nikt nie może im takiej dać, bo takiej nie ma.

Drogę wyjścia wskazują zalecenia WHO. Nie tylko jest to sprawdzona droga, powiększająca możliwości usuwania cierpień i poprawy jakości życia, lecz wkroczenie na nią jest zobowiązaniem wynikającym z członkostwa w WHO i w Unii Europejskiej, której przedstawiciele uczestniczyli w tworzeniu strategii wobec TM/CAM, ją akceptują i zalecają. Ponad 90 państw wprowadziło kontrolę na rynku zielarskim, do 2000 roku 25 państw wprowadziło regulacje takie jak w zaleceniach WHO, przygotowują się następne. Do roku 2005 liczba takich państw wzrośnie do 60, w tym kilkanaście europejskich.

Nasze Ministerstwo Zdrowia weszło na tę drogę, tworząc w roku 2002 Radę do Spraw Terapii Niekonwencjonalnych. Była to instytucja doradcza, której nikt o nic nie pyta. Rada została rozwiązana w roku 2010 a wyniki jej prac w postaci propozycji zapisów prawnych, dotyczących znachorstwa, pozostają nie wykorzystane. Wymagają ustawy sejmowej. Wprowadzenie regulacji prawnych spowodowałoby usuniecie niewykwalifikowanych znachorów i dałoby sądom narzędzie do skutecznej ingerencji.

Piśmiennictwo

1. Humphrey Nicholas a. John Skoyles, The evulotionary psychology of healing: a human success story, Current Biology Vol 22 No 17, Tekst elektroniczny u autora.
2. Łazowski Jan, Placebo Effect or Relational Effect , Sztuka Leczenia Zeszyt 1-2/ 2012.str. 49.
3. Moerman Daniel. E., Meaning, Medicine and the “Placebo Effect”; Cambridge, University Press 2011.
4. WHO Traditional Medicine, Strategy 2002 – 2005. © World Health Organization 2002, Geneva. W formacie PDF, skopiowany z witryny WHO, stron 74, znajduje się u autora JŁ. Nota wydawcy: „This document is not a formal publication of the World Health Organization (WHO), and all rights are reserved by the Organization. The document may, however, be freely reviewed, abstracted, quoted, reproduced or translated, in part or in whole, but not for sale nor for use in conjunction with commercial purposes. The views expressed in documents by named authors are solely the responsibility of those authors”.
5. World Health Organization, Fact sheet No 134, Revised May 2003. Traditional Medicine. Skopiowany z witryny WHO, w formacie HTML, str. 4. U autora JŁ.
6. Meichert D., Mitscherlich F., Amiet M., Eichenberger R., Koch P.: Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK), Sclussbericht 24. 4. 2005, Bern
7. Internet: The Research Council for Complementary Medicine http://www.rccm.org.uk/default.aspx?m=0,
8. European Committee for Homeopathy: Report on Swiss Report on the Complementary Medicine Evaluation Programme (PEK), Bern 2005.

Print Friendly, PDF & Email